Opinie

Mag je DM2-patiënten nog wel behandelen met insuline zonder het onderliggende subtype te weten?

Blog van apotheker Anne-Margreeth Krijger over “Diabetypering” en hoe iemand 14 jaar onnodig insuline heeft gespoten

Na bijna twee jaar voorbereiding ben ik met collega’s van Gezondheidscentrum Stevenshof in het voorjaar van 2019 eindelijk gestart met de pilot ‘Diabetypering en leefstijl als Medicijn’*.  Ik zeg eindelijk, want ik had al heel lang hoge verwachtingen van “diabetypering”. En terecht, zo blijkt nu we eenmaal begonnen zijn. Want alle deelnemende patiënten (n=15 in deze pilot) hebben veel baat bij een op maat diagnose en advies in het omkeerproces van hun diabetes type 2 (DM2). Zo kon één deelnemer van de ene op de andere dag stoppen met het spuiten van insuline, want hij bleek – tot onze verbazing – al 14 jaar (!) onnodig  insuline te gebruiken. Maar ik merk dat de pilot ons nu voor een ethisch dilemma stelt: mogen we DM2-patiënten nog wel behandelen met insuline zonder het onderliggende subtype te weten? Ik licht het graag toe.

Wat is diabetypering?
Kort gezegd houdt diabetypering in dat via een aangepaste orale glucose tolerantie test (OGTT) bepaald wordt of iemand insulineresistentie heeft van de lever en/of de spieren en hoe de alvleesklier van iemand functioneert. Met deze aangepaste OGTT kun je verschillende subtypes DM2 onderscheiden: slechte bètacelfunctie i.c.m. lever en/of spier insuline resistentie; slechte bètacelfunctie zonder insulineresistentie; goede bètacelfunctie i.c.m. lever en/of spierinsuline resistentie.

Maar diabetypering is meer dan het OGTT-subtype. Want of en hoe iemand zijn DM2 kan omkeren, hangt ook af van zijn/haar omgeving, gedrag, denken en gevoel. Iedere deelnemer vult daarom tijdens de OGTT, die ongeveer 2 uur duurt, online vragenlijsten in die deze factoren in kaart brengen. Tevens bespreekt de diëtiste tijdens deze test de eet- en drinkgewoonten en bespreekt de apotheker het complete medicatiegebruik en (mogelijke) bijwerkingen.

Voor iedereen een persoonlijk omkeer-advies
Zowel het DM2-subtype als de persoonlijke en contextuele informatie is voor iedere deelnemer samengebracht in een persoonlijk profielwiel, ontworpen door TNO. We noemen dit de 360 graden diagnose (zie figuur 1). Dit wiel vormt de basis voor het multidisciplinaire overleg (MDO) tussen arts, praktijkondersteuner, diëtiste, fysiotherapeut en apotheker over de uitkomsten van de diabetypering. Bij de voedingsadviezen staat het verlagen van de basale insulinespiegel centraal, tenzij er een absoluut tekort aan insulineafgifte blijkt te zijn. Insuline remt namelijk de vetafbraak en stimuleert de vetaanmaak. Aangezien koolhydraten de meeste invloed hebben op de insulineafgifte, is met name beperkte inname hiervan belangrijk. Indien er sprake is van leverinsulineresistentie (oftewel  leververvetting) wordt tevens –tijdelijk- de intake van fructose en alcohol ontraden. Bij spierinsulineresistentie wordt extra beweging geadviseerd. Medicatie die de insulinespiegel laat stijgen (zoals sulfonylureumderivaten en insuline-injecties) wordt geadviseerd zo snel mogelijk af te bouwen, mits dit verantwoord is. Tevens is er aandacht voor comedicatie die belemmerend kan werken bij afvallen en voor stress- reductie mogelijkheden. Zo worden tijdens het MDO per deelnemer persoonlijke interventies geformuleerd. Vervolgens wordt het profielwiel gebruikt bij het gesprek tussen de deelnemer en de praktijkondersteuner en diëtiste, waarbij het uitgangspunt is om DM2 bij deze deelnemer om te keren door leefstijlaanpassingen. Ze praten over kansen en uitdagingen, barrières en succesfactoren. Samen kiezen ze welke gepersonaliseerde leefstijlinterventie het beste past bij de deelnemer. Daarna start het omkeertraject (6 maanden), waarbij de diëtiste en de praktijkondersteuner via regelmatige consulten (zowel fysiek als telefonisch) begeleiding geven bij de leefstijlverandering. Door middel van regelmatige bloedglucosemetingen houdt iedere deelnemer zelf bij wat de invloed van de interventies is op de bloedglucose regulatie. Tevens vinden er (multidisciplinaire) groepsconsulten plaats en wordt de diabetypering na 3 en 6 maanden opnieuw bepaald en de behandeling desgewenst aangepast.

Figuur 1: het profielwiel ( 360 graden diagnose)
Figuur 1: het profielwiel ( 360 graden diagnose)

 

De resultaten van diabetypering
Na ruim 3 maanden is de eerste groep van 7 deelnemers gemiddeld 9 kg afgevallen, met een variatie tussen de 5 en de 15 kilogram. Bij alle deelnemers zijn de HbA1c waarden gedaald van mediaan 67 mmol/mol (58 tot 103) naar mediaan 51 mmol/mol (45 tot 63). Uit de resultaten van de tweede OGTT blijkt dat bij alle deelnemers de leverinsulineresistentie is afgenomen en dat het functioneren van de alvleesklier verbeterd is. Bij aanvang gebruikten vier deelnemers insuline en drie deelnemers een sulfonylureum derivaat (waarbij 1 deelnemer zowel insuline als een SUD gebruikte), maar inmiddels zijn allen hiermee gestopt. Metformine is het enige bloedsuikerverlagende middel dat nog in gebruik is bij 6 van de 7 deelnemers en wordt op geleide van bloedsuikermetingen geleidelijk afgebouwd. De enige deelnemer die bij aanvang geen bloedsuikerverlagende medicatie gebruikte heeft inmiddels de DM2 omgekeerd (= in remissie) met nuchtere glucosewaarden beneden de 7 en een HbA1c van 45 mmol/mol. Maar niet alleen de bloedsuikerwaarden zijn verbeterd bij alle deelnemers, ook de lipidenuitslagen en de bloeddrukmetingen zijn na 3 maanden aanzienlijk verbeterd bij iedereen. Dit heeft geleid tot dosisverlaging en soms tot stoppen van de cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie. Bijkomend voordeel voor twee deelnemers met longklachten is dat ze minder benauwd zijn en daardoor minder inhalatiemedicatie nodig hebben.

Wat vinden de deelnemers ervan?
Samen met de deelnemers evalueren we tijdens de pilot hun ervaringen in leefstijlverandering en omkering van DM2. Wat zijn tot nu toe hun successen? Ze voelen zich beter, zijn trots, voelen zich bevrijd van het insuline spuiten, hebben een beter uithoudingsvermogen en voelen zich gesteund door hun zorgverleners. Maar ze zien ook uitdagingen, want waar het afvallen eerst snel gaat, wordt dit steeds langzamer en stagneert soms, waardoor volhouden de uitdaging wordt. Ook geven  sommige deelnemers aan last te hebben van hun stoelgang (verstopping of diarree) en van spierkrampen. Waziger zicht wordt ook door sommige deelnemers gerapporteerd, wat nauwlettend gecontroleerd wordt door de artsen en praktijkondersteuners. En deelnemers moeten nog leren hoe hun lichaam reageert op aanpassingen en incidenten. Dit laatste vinden de deelnemers wel erg leuk, want het geeft ze meer regie op hun eigen gezondheid. De mogelijkheid om het effect van de verschillende leefstijlinterventies ( voeding en/of beweging) op de hoogte van hun bloedglucoses te kunnen volgen is hierbij een grote steun.

Voor één deelnemer was de uitkomst spectaculair
Voor één deelnemer was de subtypering na de eerste OGTT extra opvallend. Deze persoon had hele hoge nuchtere insuline waarden en na inname van het suikerdrankje bleken de insulinewaarden nóg hoger te worden. Wat bleek, terwijl we altijd aannemen dat er bij iemand met  DM2 sprake is van bètacelfalen, had deze deelnemer een uitstekend functionerende alvleesklier! En dat terwijl hij dagelijks insuline spoot, al veertien jaar lang!

De OGTT-subtypering leerde ons dat deze deelnemer 14 jaar lang geheel onnodig insuline gespoten heeft! Deze deelnemer is direct gestopt met insuline spuiten en is na 3 maanden 15,8 kilogram afgevallen. Zijn HbA1c is gedaald van 58 mmol/mol (mét basaal-bolus insuline en metformine) naar 51 mmol/l (monotherapie metformine, zonder insuline injecties). In mijn ogen een spectaculaire uitkomst!

Diabetypering stelt mij voor een ethisch dilemma
Ik merk dat het best schokkend is om te ontdekken dat iemand jarenlang onnodig insuline gebruikt heeft. Ik merk dit bij mezelf, de patiënt en bij mijn collega zorgverleners. Want insuline spuiten is belastend, risicovol (hypoglykemieën), kostbaar (insuline- en teststrips) en leidt tot verergering van de insulineresistentie. Met elkaar leren we dat de huidige DM2-behandeling de nodige beperkingen heeft omdat we alleen kunnen bijsturen op basis van bloedglucosewaarden. Door diabetypering krijgen we zicht op het functioneren van de alvleesklier en de mate van lever- en spierinsulineresistentie en hoe deze veranderen door gepersonaliseerde leefstijlverandering. Dit geeft houvast voor de richting van de behandeling. Daarbij vind ik het verbazingwekkend om te zien hoe snel gepersonaliseerd advies voor leefstijlverandering kan leiden tot het verbetering van de diabetesregulatie.

Ik merk dat dit inzicht voor mij en mijn collega zorgverleners echt een ethisch dilemma met zich meebrengt: mogen we DM2-patiënten nog wel behandelen met insuline zonder het onderliggende subtype te weten? Insulinetherapie zou pas mogen starten als sprake is van absoluut bètacelfalen, maar daar wordt nu (bijna) niet naar gekeken in de klinische praktijk. Kijken we er wel naar, dan zal voor een klein deel van de mensen met DM2 de behandeling met insuline onmisbaar zijn. Maar bij het merendeel van de DM2 patiënten die op dit moment insuline gebruiken, kan door leefstijlverandering de insulinebehandeling afgebouwd en gestopt worden.

Natuurlijk, de kosten voor het uitvoeren van onze OGTT-test zijn hoger dan de kosten voor de huidige diagnosestelling van DM2 (namelijk tweemaal een bloedglucosemeting). Maar deze kosten zijn eenmalig en kunnen wellicht een – jarenlange – insulinebehandeling voorkomen. Dit levert niet alleen economische winst op, maar ook grote persoonlijke winst voor mensen niet (meer) hoeven te spuiten.

Diabetypering als basis
Naast het dilemma stelt de pilot ons vooral voor een ontzettend mooie uitdaging: hoe kunnen we er  voor zorgen dat meer zorgverleners de mogelijkheid krijgen om deze subtypering uit te voeren? Hieraan lever ik heel graag een bijdrage, samen met de enthousiaste mensen van het Nederlands Innovatiecentrum voor Leefstijlgeneeskunde en mijn collega’s in de eerste lijn (apothekers, diëtisten, praktijkondersteuners, huisartsen en fysiotherapeuten). Met als stip op de horizon dat diabetypering en leefstijlgeneeskunde de basis wordt voor het starten met de behandeling en begeleiding bij de omkering van DM2!

 

Anne-margreeth Krijger, apotheker en projectleider van ‘diabetypering en leefstijl als medicijn’. Academische apotheek Stevenshof Leiden en SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy leiden.

(*) Huisartsenpraktijk Stevenshof; huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer en Hensing; praktijk voor diëtetiek Stevenshof; Academische apotheek Stevenshof; Fysiotherapie Stevenshof; het SCAL leiden, TNO en LUMC: het NILG; de Rijncoepel; de KNMP; de DVN; Roche.