Gaston Remmers – Directeur Mijn Data Onze Gezondheid, onderzoeker DesignLab Universiteit Twente

Leefstijlgeneeskunde en Burger Wetenschap zijn natuurlijke bondgenoten. Waarom? Omdat beide bij uitstek in- en rondom het huis plaatsvinden. Leefstijlgeneeskunde gaat om kleine en grote interventies die je als burger zelf uitvoert en uiteindelijk je zo eigen maakt dat het je leefstijl is geworden. En Burger Wetenschap gaat over het activeren van je eigen waarnemings- en reflectievermogen om steeds beter te snappen wat wél en wat niet werkt voor jou.

Maar kun je via Burger Wetenschap leefstijlgeneeskunde als domein ook verder brengen? De partners achter MijnEigenOnderzoek dachten van wel – tot ze het lid op de neus kregen. Als troostprijs ontvingen ze in maart 2022 de juryprijs voor Briljante Mislukking in de Zorg 2022. In deze blog lees je meer over waarom zij deze prijs verdienen en wat we er van kunnen leren.

Je hoeft er niet voor gestudeerd te hebben, het enige wat er voor nodig is is enige aandacht voor de school van het leven. De hele dag door kijken we, observeren we, doen we. We proeven, ruiken, proberen iets uit. We nemen waar. We zeggen: ‘vanochtend ben ik wel erg beroerd wakker geworden, zeker te weinig geslapen’. Of: ‘misschien omdat het raam dicht was’. Of: ‘het eten van gisteravond lag niet lekker op mijn maag’. We kennen al de spelende mens (homo ludens), de berekenende mens (homo economicus), maar hier wil ik graag de onderzoekende mens introduceren, de homo investigans. Deze universele onderzoekende kwaliteit, deze nieuwsgierigheid, is een belangrijke en onderbenutte bron in het gezondheidsonderzoek. En toch wordt er vaak met enig dedain naar gekeken. Komt er weer zo’n patiënt bij een dokter, die zegt dat hij door het eten van broccoli van zijn kanker is afgekomen. ‘Ja, ja’, n=1 zeggen de wetenschappers dan, ‘we kunnen er niets mee, anekdotisch geneuzel’. Kijk je beter, dan zie je dat onder die n=1 experimenten pareltjes zitten. Die zijn in de eerste plaats van belang voor de persoon in kwestie, maar kunnen ook voor anderen relevant zijn. Om in de stijl van de toegekende prijs te blijven: tussen de mislukkingen zitten briljante vondsten.

Het serieus nemen van de data, waarnemingen en intuïties van burgers rondom hun gezondheid maakt burgers niet alleen meer deelgenoot van onderzoek en eigenaar van hun gezondheid, het helpt ook om het kaf van het koren te scheiden van beweringen op het internet. Daarom werd MijnEigenOnderzoek bij conceptie enthousiast ontvangen door financiers, patiënten en onderzoekers: dit was een project dat voor een doorbraak kon zorgen, de vele Citizen Science initiatieven een boost kon geven, en de zogeheten Real World Data en de Patient Reported Outcome Measures in één klap kon verbinden met klinische data. In de lucht hing één woord: hoop.

Het project in het kort: De Samenwerkende Gezondheidsfondsen en Health~Holland organiseren in 2017 een uitvraag onder de naam ‘Beter Gezond’. Zij kozen uit een groep van meer dan 40 inzendingen een consortium van 11 partijen, onder leiding van Amsterdam UMC en patiëntenorganisatie Stichting Mijn Data Onze Gezondheid (MD|OG). Centraal staan mensen met chronische vermoeidheid, die tevens darmklachten hebben. Dat is een grote groep mensen waarvoor nu nauwelijks een interventie beschikbaar is. Veel artsen weten zich geen raad met hen.

Ondertussen lopen deze patiënten vaak jaren met hun klachten, en proberen van alles uit, waaronder voeding en probiotica ter versterking van het immuunsysteem. Er zijn wetenschappelijk sterke aanwijzingen dat de kwaliteit van de darmflora verband houdt met vermoeidheid. Tot nu toe is het lastig gebleken om een duidelijk verband te leggen, vanwege de vele complexe interacties. Uit klassiek gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek komt daarom geen eenduidig beeld. Het is bijzonder lastig om een gemiddelde causaliteit en effect vast te stellen, terwijl onderzoekers op individueel niveau wel degelijk grote verschillen in effecten waarnemen.

MijnEigenOnderzoek stelde een ander uitgangspunt voor onderzoek voor: laat de complexiteit bestaan, en documenteer relevante parameters. Binnen deze benadering is het doel niet zozeer om onmiddellijk bewijs voor effect op te leveren, het project wil een gestructureerde manier om betere hypotheses voor bevestigend vervolgonderzoek te genereren. Tegelijk wordt patiënten meer houvast geboden om in een wereld waarin off- en online de meest uiteenlopende (en soms ook potentieel schadelijke) producten beschikbaar zijn, iets betere (maar nog steeds geen sluitend bewezen) keuzes te maken voor hun zelfgekozen interventies. Het consortium werkt daartoe de aanpak uit in drie fundamentele stappen:

1. een robuust monitoringssysteem: patiënt-onderzoekers kiezen onder begeleiding van een arts voor een interventie. Zij definiëren eigen relevante uitkomstmaten en houden deze bij in een app
2. een data-analyse om homogene subgroepen van zogeheten ‘responders’ en non-responders’ te identificeren
3. een klassiek gerandomiseerd onderzoek onder een van de geïdentificeerde subgroepen om het veronderstelde effect van één van de interventies te objectiveren

Het consortium dient deze aanpak in bij de METC (Medisch-Ethische Toetsings Commissie). En dan blijkt het voorstel zo vernieuwend dat de METC er alleen goedkeuring aan kan verlenen als het observationele deel van het interventiedeel van de studie gescheiden worden. De facto betekent dit dat patiënten óf opnieuw worden overgeleverd aan ‘de markt’,  óf aan de strikte condities van een RCT (gerandomiseerd onderzoek met controlegroep), waarin de keuzevrijheid minimaal is. Anderhalf jaar na de start besluiten financiers en consortiumpartners het project te staken. De schuurpunten op ethisch en methodologisch vlak tussen MijnEigenOnderzoek en de opvattingen van waaruit een METC moet redeneren bleken te groot, en werden gecompliceerd door procescondities.

De inzet was hoog, en de teleurstelling was van hetzelfde formaat, bij alle projectbetrokkenen. Zou het echt niet mogelijk zijn, om in dit tijdsgewricht waarin ‘gepersonaliseerde gezondheidszorg’ en ‘de patiënt centraal’ sterk beleden wordt, om ook in onderzoek burgers een veel prominentere rol te geven? Na het bedaren van de emoties is inmiddels een traject in gang gezet, in een samenwerking tussen Amsterdam Public Health (VU, AMC, UvA) en het DesignLab Universiteit Twente, om de leerpunten op te halen en een pad uit te stippelen hoe het wél kan, en wat er moet gebeuren. Het besef dat boven komt drijven is dit: we gaan dit niet redden door binnen het Evidence Based Practice (EBP) paradigma wat zaken aan te passen. We gaan het wél redden als we daarnaast een helder narratief rondom Practice Based Evidence uitwerken. Praktijk gericht, niet zozeer gericht op het leveren van bewijs, maar op het genereren van goede hypothesen. En daarna zwaluwstaarten met bevestigende RCT’s volgens het EBP-model. Dit inzicht, en de vasthoudendheid in het blijven zoeken naar manieren om de kennis, inzichten en data van burgers rondom hun gezondheid mee te laten tellen in medische kennisontwikkeling, was de reden dat de jury, ondanks het Mislukken, het project tóch Briljant vond.

We hebben maar eén optie, en dat is blijven leren en nieuwsgierig zijn. Ecce Homo investigans

Een uitgebreider artikel over het Briljante Mislukken van MijnEigenOnderzoek is te vinden op de site van het Instituut voor Briljante Mislukkingen. https://www.briljantemislukkingen.nl/diensten/tijdschrift/

Gaston Remmers is gepromoveerd socioloog en tevens ervaringsdeskundig patiënt (kanker, artrose, hartfalen). Zijn doel is om de observaties, data en intuïties van burgers rondom hun eigen gezondheid tot waarde te brengen en mee te laten tellen in het medische veld. Hij geldt als een internationaal expert en kartrekker op het gebied van Citizen Science voor Gezondheid.